Articolo scritto dal Dr. Dauro Reale in data 05/05/2020

Introduzione alla Blefaroplastica

Con il termine generico di blefaroplastica, si sottintendono tutte quelle procedure chirurgiche volte al ringiovanimento della regione oculo palpebrale. Si tratta di una serie di procedure, alcune più note e relativamente semplici, per quanto questo termine vada utilizzato con grande cautela parlando di chirurgia, altre più complesse, con indicazioni più specifiche. Parliamo di interventi che si possono configurare come procedure isolate, oppure contestualizzarsi nell’ambito di interventi più complessi volti al ringiovanimento dell’intero volto. Gli interventi di questo tipo più comuni, sono la blefaroplastica superiore, volta alla correzione dell’eccesso e della ridondanza della cute e, se presenti, all’eliminazione delle ernie adipose delle palpebre superiori, nota col termine tecnico di “blefarocalasi” La blefaroplastica inferiore, le cui indicazioni sono sostanzialmente sovrapponibili a quelle della blefaroplastica superiore, eliminazione delle ernie adipose e lifting della cute palpebrale in eccesso, tenendo presente che questi due distretti anatomici, palpebre superiori e inferiori, presentano caratteristiche anatomiche peculiari a cui sottintendono elementi tecnici differenti. Parliamo invece di blefaroplastica totale quando l’intervento chirurgico affronta in un unico tempo gli inestetismi di entrambi questi distretti.
Con il passare degli anni la perdita di tono dei muscoli orbicolari superiore e inferiore e il venire meno dell’elasticità della cute, non risparmia la zona perioculare. Questi segni di invecchiamento influiscono non poco sulla vitalità dello sguardo e sull’aspetto complessivo di quella che potremmo chiamare l’estetica del volto. È esperienza comune di come pesanti borse adipose, in particolare situate nelle palpebre inferiori, tanto quanto la classica tenda costituita dall’eccedenza di cute della palpebra superiore, rendano di fatto “vecchio” uno sguardo ed un volto che di per sé non lo sarebbero. Abbiamo accennato a concetti quali la perdita di elasticità della cute ed il venire meno della tonicità muscolare, che potremmo considerare quasi ovvii e che si applicano, secondo il comune buon senso, a qualsivoglia distretto corporeo con l’incedere dell’età. Questo processo favorisce l'erniazione, cioè la fuoriuscita del tessuto adiposo al di fuori dei setti connettivali deputati a mantenerle in posizione che, tanto nella palpebra superiore quanto in misura molto maggiore in quella inferiore, porta alla formazione delle tipiche "borse adipose" Va detto però, per completezza di informazione, che l’inestetismo delle borse adipose sotto palpebrali è spesso appannaggio anche di soggetti, uomini e donne, giovani, cosa che ovviamente non può essere correlata al processo di invecchiamento dei tessuti. Si tratta di inestetismi frutto di situazioni congenite, quali una insufficiente “tenuta” del connettivo della regione perioculare, i cui effetti si notano in maniera visibile, rendendo anche taluni soggetti giovani dei buoni candidati alla blefaroplastica.

Il Candidato idoneo all’intervento di blefaroplastica

Come abbiamo accennato, diversi sono gli inestetismi che possono riguardare il distretto oculo palpebrale nella sua interezza e nel dettaglio le palpebre. Daremo di seguito dei piccoli esempi, tenendo però in debito conto che solo una visita specialistica e un chiarimento diretto riguardo le aspettative del paziente potranno mettere in luce tutti gli aspetti del caso.

  • Eccesso di cute che costituendo una sorta di “tenda” nasconde la piega naturale delle palpebre superiori
  • Una esacerbazione di quanto appena descritto, con la possibilità concreta di riduzione del campo visivo ad opera della ridondanza cutanea
  • La presenza delle borse adipose anche a livello delle palpebre superiori, che danno a questa zona un aspetto “gonfio” e tumefatto
  • Una eccedenza cutanea a livello delle palpebre inferiori
  • Borse sottopalpebrali inferiori
  • Il coabitare di questi due inestetismi

Se è pur vero che la  blefaroplastica attraverso i suoi molteplici approcci le sue molteplici tecniche può intercettare e porre rimedio a moltissimi inestetismi in questa regione, è anche doveroso ribadire che non tutte le situazioni trovano nella blefaroplastica l’indicazione alla loro soluzione. Il primo esempio è quello delle cosiddette “zampe di gallina” Un inestetismo questo frutto dell’estrema sottigliezza della cute palpebrale e dello stress dovuto ai continui movimenti indotti sulla cute dalla muscolatura oculare. Queste rughe, solitamente molto fini, trovano nel trattamento con la tossina botulinica, il botox, uno strumento, se non di risoluzione permanente, impossibile a ottenersi, una attenuazione efficace e duratura, anche se non definitiva nel lungo periodo, tanto che questo trattamento dovrebbe essere ripetuto mediamente ogni sei mesi.

Risultati ottenibili con la blefaroplastica e aspettative dei pazienti

Indubbiamente un intervento di ringiovanimento della regione palpebrale ha un effetto che coinvolge l’intero viso, attraverso la “creazione” di uno sguardo fresco e riposato. L’intervento è gestibile senza particolari problemi. Gli edemi e i lividi sono solitamente di lieve entità e tendono a riassorbirsi in tempi rapidi, nell’ordine di sette/dieci giorni. Le cicatrici, sempre presenti a livello delle palpebre superiori, rimangono evidenti e rigide per un arco di tempo limitato, finendo quasi sempre per trasformarsi in una linea bianca quasi invisibile, rilevabile solo dopo un esame attento. Inferiormente, se si pone l’indicazione per la tecnica transcongiuntivale esse non risultano visibili, essendo posizionate all’interno della congiuntiva. Il risultato della blefaroplastica è stabile nel tempo. Ovviamente riportare indietro l’orologio del tempo non significa fermarlo. Gli stili di vita, gli agenti atmosferici, le conseguenze del proprio lavoro, il fattore tempo, continueranno ad esistere e ad agire. Se quindi la mano dell’uomo non può cristallizzare una situazione, può però attutire gli effetti che il percorso della vita rende manifesti. Se vogliamo questo è il segreto di qualsiasi procedura di ringiovanimento. Riportare indietro l’orologio del tempo, e ricalibrare correttamente il suo scorrere.

Il primo passo: la visita specialistica

Una qualsiasi visita medica, comprende necessariamente due distinte fasi. Nella prima, i pazienti vengono inquadrati da un punto di vista generale. Valutazione dell’integrità fisica, almeno come essa appare ad un primo esame, indagine sullo stile di vita e abitudini ad essa connesse. Si indagherà la storia clinica, eventuali patologie pregresse, risolte o croniche, terapie farmacologiche eventualmente in corso e, se non più, da quanto tempo. Interventi chirurgici ed eventuali problematiche ad essi connesse. Per farla in breve, un quadro generale per capire che persona il medico si trova davanti.

Una seconda fase eminentemente specialistica, che affronti il dettaglio delle questioni che il paziente pone. Le sue aspettative riguardo all’esito del percorso ipotizzato, la fattibilità “tecnica” dei desiderata che il paziente pone al chirurgo e la necessaria condivisione di una visione estetica che, se non identica, deve però essere largamente da entrambi condivisa.  In poche parole il chirurgo deve comprendere dove il paziente “vuole andare a parare” e il paziente comprendere altrettanto bene se il chirurgo è in grado di condurlo su quella strada.

Brevi note sull’intervento chirurgico di blefaroplastica

Con il termine di blefaroplastica soliamo indicare un concetto di ringiovanimento di questo distretto corporeo, più che un intervento chirurgico in quanto tale. Ogni paziente presenta peculiarità sue proprie, che rendono ogni caso clinico diverso dall’altro. Le singole procedure chirurgiche si differenzieranno in questa logica, le une dalle altre, per tutta una serie di dettagli che ad un occhio non esperto potrebbero risultare insignificanti o nemmeno essere colte, ma che faranno in realtà la differenza. Parlare quindi di rimozione della cute in eccesso, o di ablazione delle ernie adipose è sostanzialmente corretto, perché è ciò che si fa, ma ogni singolo momento chirurgico è tarato sulla logica del singolo soggetto che, proprio perché soggetto è unico e irripetibile.

Blefaroplastica superiore

L’indicazione principe alla blefaroplastica superiore è la correzione della blefarocalasi, in pratica il formarsi di quella vera e propria tenda cutanea che spesso finisce per sopravanzare il margine palpebrale, fino addirittura a ridurre il campo visivo. Quando si dice che la blefaroplastica superiore riapre l’occhio, si banalizza forse un concetto, ma non si è distanti dal vero. All’eccedenza di cute frequentemente si associa la presenza delle ernie adipose in posizione mediale e mediana, che contribuiscono ad appesantire lo sguardo. L’intervento quindi coinvolge nella maggioranza dei casi questi due aspetti. La cicatrice è nascosta nella piega della palpebra, estesa lateralmente in una linea naturale dello sguardo appena oltre il canto esterno dell’occhio. Come tutte le cicatrici inizialmente è visibile e rigida, per poi ammorbidirsi e rendersi pressoché invisibile nel giro di qualche mese.

Blefaroplastica inferiore

L’indicazione alla blefaroplastica inferiore si pone in maniera diversificata e più complessa rispetto a quella della blefaroplastica superiore. Se da un lato la presenza delle ernie adipose e di un eccesso di cute possono essere presenti anche a livello inferiore, le caratteristiche anatomiche e dinamiche di questo distretto sono differenti. In prima battuta, se a livello superiore è l’eccedenza cutanea a farla da padrone, qui l’elemento più caratterizzante è quello delle borse adipose sottopalpebrali, che si rendono particolarmente evidenti, costituendo di per sé indicazione sufficiente ad intervenire. L’eccedenza cutanea a volte è presente e viene trattata con un piccolo lifting della cute, esattamente come a livello superiore, ma il più delle volte è virtuale, nel senso che viene resa più evidente dall’effetto di spinta che le borse adipose erniate, spesso in notevole quantità e per tutta l’estensione della palpebra, esercitano sulla cute distendendola oltre misura, facendola apparire ridondante ancorché non lo sia. Inoltre la perdita di tono “ipotonia” nel linguaggio tecnico delle fibre muscolari dell’orbicolare inferiore può non contrastare efficacemente l’effetto della gravità, facendo apparire ridondante una cute che non lo è e per questo andrebbe salvaguardata in ogni modo.

Questo spiega perché l’incisione esterna, inevitabile nella blefaroplastica superiore, va invece valutata con grande cautela in quella inferiore, allo scopo di non aggravare una problematica già in essere con una indicazione chirurgica errata. Nella blefaroplastica inferiore è molto attraente l’accesso transcongiuntivale, cioè interno, che se da un lato non consente la rimozione della cute, il più delle volte assolutamente non ridondante, consente un accesso diretto alle ernie adipose, reale inestetismo di gran parte dei casi trattati con la blefaroplastica inferiore.

Possibili rischi e complicazioni nella blefaroplastica

La blefaroplastica, intesa come complesso di procedure volte al ringiovanimento del distretto oculo palpebrale, è una di quelle più praticate nell’ambito della chirurgia plastica, il che la dice lunga sul grado di soddisfazione dei pazienti verso i suoi risultati, oltreché alla scarsità di complicazioni, in particolare di situazioni non emendabili.

Dobbiamo innanzitutto distinguere fra i rischi che si devono considerare comuni a tutti gli interventi chirurgici: gli ematomi, i ritardi di guarigione delle ferite, le patologie legate alla cicatrizzazione, le complicazioni infettive, alterazioni della sensibilità protratte nel tempo, da quelle più strettamente pertinenti il distretto palpebrale. In primo luogo un errato posizionamento delle incisioni chirurgiche e di conseguenza delle cicatrici, risultano pertanto visibili. Asimmetrie legate a una parziale o insufficiente rimozione delle ernie adipose, fino a vere e proprie complicazioni strutturali, quali la retrazione cicatriziale a livello delle palpebre inferiori, con il rischio di esposizione delle sclere, complicanze infiammatorie e veri e propri disturbi visivi.

Nella maggior parte dei casi a tali situazioni è agevole porre rimedio. In altri casi, fortunatamente assai più rari, le procedure riparative sono assai più complesse. Ancora una volta si pone il problema dell’indicazione operatoria, se eseguire o meno una determinata procedura e con quale tecnica. L’indicazione è il primo atto chirurgico.

Prima e dopo l’intervento

La blefaroplastica è considerata dai pazienti una procedura relativamente confortevole, per quanto si possa considerare confortevole un intervento chirurgico di qualunque natura sia. Può essere eseguito in anestesia locale, accompagnata o meno da una blanda sedazione, oppure in anestesia generale. Non necessita solitamente di una notte di osservazione in clinica. La maggioranza dei casi viene gestita in regime di day hospital. La rimozione delle suture avviene al massimo entro una settimana. Lividi e ematomi tendono a scomparire nell’arco di una decina di giorni. Il recupero delle proprie attività giornaliere è in effetti rapido.

Periodo di guarigione

Ripetiamo per l’ennesima volta che i tempi di guarigione e recupero dopo l’intervento di blefaroplastica sono piuttosto rapidi. Il disagio e il dolore postoperatorio sono assai ben tollerati, il più delle volte senza l’ausilio di farmaci particolarmente potenti. Terapia antibiotica e antinfiammatoria postoperatoria sono prassi. Il tempo del riassorbimento di ematomi e lividi varia da soggetto a soggetto, ma raramente supera le due settimane. Da un punto di vista funzionale, a parte l’edema, non vi sono ripercussioni. Al massimo sensazione di secchezza e bruciore vengono controllati con prodotti ad uso topico, come colliri. La blefaroplastica permette di riprendere una vita normale nel volgere di poco tempo, senza sequele disturbanti o, peggio, invalidanti.

Si tratta insomma di un complesso di procedure altamente soddisfacenti per i pazienti, con un rapporto costo/beneficio assai fortemente sbilanciato dal lato dei benefici. Si tratta di interventi versatili che, proprio a motivo della loro plasticità, coprono un ampio ventaglio di indicazioni in soggetti giovani e meno giovani. Si può quindi parlare di un complesso di interventi che coprono le aspettative di una amplissima fascia di soggetti, uomini e donne.

Costi dell’intervento

I costi della blefaroplastica variano ampiamente, e dipendono da una molteplicità di fattori. In sintesi essi possono variare in base a:

  • Compenso dell’equipe chirurgica e dell’anestesista
  • Struttura operatoria (ambulatori chirurgici, strutture di day hospital, Case di Cura vere e proprie)
  • Anestesia prescelta e modalità di somministrazione
  • Farmaci
  • Esami medici (solitamente sono sufficienti quelli ematochimici di routine oltre all’elettrocardiogramma)

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Autore articolo: Dr. Dauro Reale

Autore

Articolo scritto dal Dr. Dauro Reale medico chirurgo laureato all'Università degli Studi di Milano e specializzato in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva presso l'Università degli Studi di Milano, seconda specializzazione in Otorinolaringoiatria presso la stessa Università. Svolge la libera professione nel campo della Chirurgia Estetica e Plastica da oltre 30 anni.

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