Articolo scritto dal Dr. Dauro Reale in data 27/05/2020

Introduzione alla ginecomastia

Con il termine di ginecomastia si intende l’anomalo sviluppo e la successiva persistenza del tessuto ghiandolare mammario nel maschio. Parliamo di ginecomastia veraallorquando l’aumento di volume è attribuibile “in toto” al tessuto ghiandolare. Con il termine di falsa ginecomastiafacciamo invece riferimento a quelle situazioni dove l’incremento volumetrico delle mammelle è attribuibile del tutto alla sola componente adiposa (ricordiamo che la mammella, anche nel maschio, è formata da ghiandola e grasso). Esempio tipico è quello dei soggetti in marcato sovrappeso, nei quali la componente adiposa rende ragione dell’inestetismo in quanto tale. In ultimo, possiamo definire con il termine di ginecomastia mista tutti quei casi nei quali queste due componenti, adiposa e ghiandolare, concorrono insieme a vario titolo nel generarsi dell’inestetismo.

Eccetto alcuni ben definiti casi nei quali lo sviluppo della ginecomastia è di natura iatrogena, cioè farmacologica - e in questi casi la sospensione della terapia che l’ha generata può da sola portare alla sua regressione – la terapia è unicamente chirurgica. Si passa dalla mastectomia subtotale nei casi di ginecomastia vera, alla lipoaspirazione in quelli di falsa ginecomastia, fino all’utilizzo contemporaneo di entrambe le metodiche, allorquando il quadro che si presenta è quello della ginecomastia mista.


Caratteristiche anatomiche della mammella maschile

La mammella maschile “normale” riproduce in sostanza, seppure in minima parte, le caratteristiche di quella femminile, stante il differente assetto ormonale del maschio rispetto alla femmina. Il suo sviluppo definitivo avviene all’epoca della pubertà, attorno ai 13/14 anni di età, e passa attraverso una fase di aumento, spesso considerevole e doloroso, del suo volume, seguito da una regressione accompagnata dal venire meno prima e dalla cessazione poi della sintomatologia (dolore, senso di tensione, ipersensibilità) ad essa collegata. Nella maggioranza dei casi rimane un abbozzo ghiandolare al di sotto del capezzolo, facilmente identificabile per via della sua maggiore consistenza rispetto al tessuto adiposo circostante, che si mantiene stabile e silente nel tempo.

Pseudo ginecomastia o falsa ginecomastia

Si parla a pieno titolo di falsa ginecomastia nei casi in cui questo inestetismo è generato unicamente da un eccesso di tessuto adiposo localizzato nella regione mammaria/pettorale. Questa condizione si genera innanzitutto nei soggetti in sovrappeso, nei quali la ginecomastia entra a fare parte di un quadro più generale, fino allo sviluppo di vera e propria obesità. Un accenno di ginecomastia può presentarsi anche nei soggetti molto atletici, nel momento in cui interrompono l’attività agonistica. Nel vedere ridotto il volume e il tono muscolare, è possibile che lo spessore del grasso sottocutaneo di questa area aumenti, con il prodursi di un quadro di falsa ginecomastia.
Quadri similari possono comparire anche in persone avanti negli anni, nei quali si manifesta una involuzione fibroadiposa del tessuto muscolare della regione pettorale, accompagnato da una certa inevitabile lassità cutanea. Anche in questi casi è appropriato parlare di falsa ginecomastia.

Ginecomastia

La ginecomastia vera è invece caratterizzata dall’eccessivo sviluppo del tessuto ghiandolare (normalmente un abbozzo retrostante il capezzolo) della mammella maschile.

Come già abbiamo detto, una fase di ginecomastia vera bilaterale è tipica della pubertà ed è frutto dello sviluppo e del cambiamento ormonale di questa fase della vita. Una primissima fase di ginecomastia temporanea si verifica nel 75% dei neonati a causa degli ormoni estrogeni materni che attraversano la placenta e si riversano nel circolo sanguigno fetale durante la gravidanza. Alla nascita questo “circuito” ovviamente si interrompe, ma può permanere una breve fase transitoria di ginecomastia, frutto del permanere in circolo degli ormoni materni, prima del loro definitivo smaltimento e metabolizzazione da parte del neonato.

Ritornando al discorso precedente, dopo un periodo di intenso sviluppo si ha una fase altrettanto rapida di tipo regressivo, venendo meno lo stimolo ormonale che lo ha generato. Questa regressione porta la ghiandola mammaria maschile alle sue normali dimensioni, poco più che un abbozzo, che si manterranno per la vita. In alcuni casi, si tratta della storia più tipica che i pazienti riferiscono in sede di visita, questa regressione è parziale. Di conseguenza, una percepibile e palpabile ipertrofia ghiandolare rimane e condiziona pesantemente la vita di questi pazienti, i quali modificano per vergogna il loro abbigliamento, lo stile di vita, riducono le frequentazioni sociali per non farsi vedere come portatori di questo inestetismo.

Esiste poi un insieme di differenti problematiche che possono portare allo sviluppo di una vera ginecomastia. Mi riferisco ai trattamenti ormonali per il trattamento delle neoplasie prostatiche, a disfunzioni ormonali a carico delle ghiandole surrenali.

La ginecomastia può essere il prodotto non desiderato dell’insufficienza renale nei pazienti in dialisi, a causa del permanere in circolo di prodotti di derivazione ormonale che il rene non è più in grado di smaltire correttamente.

Anche alcune neoplasie testicolari possono portare a quadri di ginecomastia. Ovviamente in questi casi primario è il trattamento della patologia di base, qualsiasi essa sia, il che non di rado conduce ad un ridimensionamento, se non scomparsa, dell’inestetismo associato.


Ginecomastia indotta da farmaci

Di seguito un breve elenco di molecole, con associati i nomi commerciali, potenzialmente in grado di indurre quale effetto collaterale vari quadri, più o meno sviluppati, di ginecomastia. Va detto che la sospensione o la modulazione delle terapie con questi prodotti porta il più delle volte alla regressione/scomparsa di questo effetto collaterale. Naturalmente nei fogli informativi che accompagnano le confezioni di questi farmaci, tutti questi effetti sono correttamente ed esaustivamente indicati. Nondimeno bisogna comunque fare riferimento al proprio medico, o allo specialista di riferimento, per tutte le informazioni del caso.

Alcuni dei farmaci che possono causare ginecomastia sono: amiloride (Moduretic), Amiodarone (Cordarone), anfetamine, steroidi anabolizzanti, antiandrogeni (ciproterone), antitumorali (citotossici), androgeni, busulfan (Myleran), captopril (Capoten), cimetidina (Tagamet), clomifene (Clomid), diazepam (Valium), dietilpropione (Tenuate), digitale, domperidone, estrogeni, isoniazide, ketoconazolo (Nizoral), marijuana, metildopa, metoclopramide, nifedipina (Procardia), nitrosourea, penicillamina, fenotiazine, fenitoina (Dilantin), reserpina , spironolattone (Aldactone), antidepressivi triciclici, vincristina.

Liposuzione e ginecomastia

La liposuzione è più efficace sulla pseudo ginecomastia. Nella vera ginecomastia il tessuto del seno è denso e fibroso e quindi difficile da penetrare e rimuovere con una cannula da liposuzione. Tra gli uomini sani normali le proporzioni delle quantità di tessuto adiposo e tessuto ghiandolare nei seni variano molto da soggetto a soggetto. La maggior parte degli uomini sani hanno nel seno una piccola quantità di tessuto ghiandolare e una percentuale maggiore di tessuto adiposo. Le microcannule sono efficaci nel rimuovere sia il tessuto ghiandolare che il tessuto adiposo. Un tessuto ghiandolare mammario eccezionalmente denso può richiedere la rimozione chirurgica con bisturi.

Trattamernto della Falsa Ginecomastia

Il trattamento dei quadri di falsa ginecomastia si concretizza nella lipoaspirazione della regione mammaria/pettorale, attraverso l’uso di uno strumentario raffinato fatto di cannule di diverso diametro, curve o diritte, allo scopo non solamente di ridurre il volume della “massa” di tessuto adiposo, ma di “scolpire” e meglio definire i contorni della regione pettorale, allo scopo di migliorare l’estetica complessiva di questo distretto. Nella maggioranza dei casi questo approccio terapeutico è più che sufficiente.

Vi sono però altre situazioni dove l’eccessivo smagrimento della zona trattata porta a generarsi un “surplus” cutaneo con effetto di produrre una mammella complessivamenteipotonica e quasi “cadente”. La soluzione in questi casi è quella di associare alla lipoaspirazione una riduzione contestuale della cute mammaria attraverso varie tecniche. Da quelle meno invasive tipo “Round Block” agli approcci con tecnica a T rovesciata tipici delle mastopessi. Il tutto allo scopo di rendere “congrui” i volumi ghiandolari/adiposi con quello della cute mammaria che li circonda.

La correzione della ginecomastia mediante la lipoaspirazione può essere eseguita in regime di day hospital, in anestesia locale accompagnata da una corretta sedazione. La rimozione di piccole masse adipose può valersi della sola anestesia locale. Interventi combinati, dove alla liposuzione si accompagna la riduzione del mantello cutaneo, vengono preferibilmente eseguiti in anestesia generale. Le complicazioni sono rare e solitamente di modesta entità. Mi riferisco a quelle tipiche di qualsiasi intervento, quali ematomi, sieromi e ritardo di guarigione delle ferite, oltre a quelle di carattere meramente estetico, di solito scongiurate da una corretta indicazione e da una procedura chirurgica ben eseguita. Importante è il primo periodo postoperatorio, dove è imperativo indossare una medicazione di tipo elastocompressivo, allo scopo di assicurare il compattamento dei tessuti, ridurre il rischio del formarsi di ematomi o loro residui, piuttosto che di sieromi che andranno drenati.

L’attenzione alla fase postoperatoria è altrettanto importante dell’intervento in sé e di conseguenza i pazienti non la devono trascurare. D questo devono essere dal chirurgo correttamente e esaustivamente edotti.


Correzione della falsa ginecomastia - aspettative realistiche

Per quanto la perfezione non sia di questo mondo, la maggior parte dei pazienti ha il diritto di aspettarsi un miglioramento significativo. Quantificare l’entità di questo miglioramento non è mai realmente possibile. Indubbiamente però un intervento ben condotto produce risultati significativi che non si concretizza unicamente in una riduzione di una massa adiposa, ma di un deciso miglioramento della qualità della vita di questi pazienti, che spesso si concretizza in una ripresa dei rapporti umani e sociali. Questo è il vero fine ultimo dell’intervento di ginecomastia. Restituire a questi pazienti fiducia in se stessi e la possibilità di ricostruire la propria integrità psicofisica.

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Autore articolo: Dr. Dauro Reale

Autore

Articolo scritto dal Dr. Dauro Reale medico chirurgo laureato all'Università degli Studi di Milano e specializzato in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva presso l'Università degli Studi di Milano, seconda specializzazione in Otorinolaringoiatria presso la stessa Università. Svolge la libera professione nel campo della Chirurgia Estetica e Plastica da oltre 30 anni.

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