Articolo scritto dal Dr. Dauro Reale in data 29/03/2020

Introduzione alla mastoplastica riduttiva

L’intervento chirurgico di mastoplastica riduttiva o di riduzione del seno, i termini possono essere usati come sinonimi, fa ovviamente parte della grande famiglia della chirurgia della mammella in senso lato, rivestendo una duplice funzione in ambito estetico e funzionale.

Se nell’insieme della chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica è molto difficile se non quasi impossibile separare questi due aspetti, intendo quello estetico, concentrato nella ricerca del miglioramento delle forme e nel ripristino di una dimensione armonica e quello funzionale, volto logicamente al recupero dell’integrità fisica e di conseguenza al mantenimento/miglioramento/sviluppo della funzionalità dell’organo interessato, questo principio trova nella chirurgia della mammella forse il più alto grado di sintesi.

Se nella classica mastoplastica additiva la componente estetica è chiaramente preponderante, passando anche per un certo grado di miglioramento delle forme oltreché all’implemento dei volumi, nella riduzione del seno questi due elementi giocano un ruolo quasi paritario.
A questo proposito se la mastoplastica riduttiva occupa il posto che le spetta di diritto nella chirurgia mammaria, come già abbiamo scritto, non è però sbagliato affermare che essa può integrarsi anche in un’altra grande famiglia della chirurgia plastica, quella della chirurgia dei volumi e dei profili corporei. Se una affermazione di questo tipo può apparire scontata, ricordiamo sempre come la ricerca dell’equilibrio e dell’armonia di forma e volume sia nella nostra specialità un elemento imprescindibile.

Tutto lo sviluppo dell’organismo umano sappiamo essere controllato geneticamente, dalla nascita proseguendo per l’intera vita compresa la sua fine, e la mammella non fa ovviamente eccezione. La risposta genetica è diversissima da soggetto a soggetto e nella ghiandola mammaria la capacità di rispondere "presente" agli stimoli ormonali che dalla pubertà in poi ne determinano la crescita, differisce in modo palese da soggetto a soggetto.

Si badi bene che, seppur in misura minore dato il differente profilo ormonale, questo discorso riguarda anche il maschio. La ginecomastia, la condizione frutto dell’eccessivo sviluppo della ghiandola mammaria nell’uomo, risponde ai medesimi meccanismi fisiologici e, seppur con differenze tecniche, viene trattata concettualmente nello stesso modo, attraverso la rimozione del tessuto ghiandolare eccedente.

Chiaro che anche gli stili di vita concorrono a definire il complesso di questo inestetismo. La mammella, maschile o femminile che sia, è costituita da un nucleo ghiandolare e da una quota variabile di tessuto adiposo, tanto che si fa riferimento al termine di tessuto ghiandolare adiposo per indicare il complesso della mammella. Ovviamente la componente adiposa varierà enormemente sulla scorta delle nostre abitudini, ma non solo. Un determinato grado di involuzione adiposa del tessuto mammario è di comune riscontro con l’avanzare dell’età, allorquando la mammella perde la sua funzione di supporto al meccanismo riproduttivo. Non dimentichiamo che la natura non agisce mai a caso e soprattutto non spreca mai le sue risorse. La biologia di tutti gli organismi viventi ne è un quotidiano esempio.

L’intervento di riduzione del seno racchiude diversi aspetti fondamentali.
Il primo, neanche a dirlo, è l’asportazione della componente ghiandolare/adiposa esuberante. Serve poi compattare il tessuto residuo, riposizionare correttamente i complessi areola/capezzolo al centro dei coni mammari, risollevare la mammella in toto in quanto peso e volume eccessivi comportano inevitabilmente un variabile grado di ptosi e infine adeguare il mantello cutaneo alle nuove forme ed ai volumi creati. Può apparire perfino sciocco dirlo, ma questa "operazione" viene eseguita due volte, richiedendo il massimo grado di simmetria possibile nei due lati. E gestire condizioni di asimmetria preoperatoria a volte marcata, non è cosa semplice. Vi sono situazioni nelle quali, nel contesto di una medesima paziente, il chirurgo si trova a intervenire su due mammelle strutturalmente differenti che a volte sembrano appartenere a due persone diverse, dovendo alla fine farle risultare le più simili possibile. Senza dimenticare che è necessaria una mediazione fra la determinazione alla riduzione dei volumi, cosa per la quale inevitabilmente le pazienti spingono, e la necessità di conservare la vitalità dei tessuti aggrediti; non parliamo di materiali inerti! Affermare che la riduzione del seno rappresenta uno dei banchi di prova più difficili della chirurgia plastica, è semplicemente dire il vero.


Cenni storici alla mastoplastica riduttiva

La letteratura scientifica sull’argomento, riporta che i primi interventi di riduzione del seno datano alla fine del 1600, per opera di un chirurgo inglese: Durston.

Per un salto di qualità riguardo il miglioramento delle tecniche operatorie, bisognerà attendere il tardo 800/primi del 900 per opera di chirurghi quali Pousson e Vercheré. Il nucleo fondamentale di queste tecniche era basato su resezioni a tutto spessore, comprendenti quindi cute, ghiandola mammaria e tessuto adiposo circostante, localizzate sui quadranti mammari superiori, a cui si associava il fissaggio della porzione ghiandolare residua al muscolo pettorale, all’evidente scopo di fornirle sostegno e combattere la ptosi.

Un grande passo in avanti si avrà negli anni 30, con l’introduzione di una tecnica basata sulla creazione di un peduncolo vascolare che comprendesse l’areola ed il capezzolo. Tale peduncolo doveva essere isolato e assolutamente rispettato, allo scopo di ridurre al minimo il rischio di danneggiamento fino alla necrosi dei complessi areola/capezzolo, vera complicazione e rischio principe ancora oggi di questo intervento, descritto in tutta la letteratura sull’argomento e chiaramente esplicitato nei consensi informati al riguardo.

Il definitivo salto nell’attualità si avrà a partire dagli anni 70/80 ad opera di chirurghi considerati a pieno titolo fra i più famosi al mondo, quali Ivo Pitanguy, Strombeck, Mc Kissock e altri, ideatori di approcci tecnici e metodologie validissime a tutt’oggi. Non possiamo a questo proposito dimenticare altri, il nome più famoso dei quali è forse Benelli, che per correggere i gradi da minimi a moderati di ipertrofia proposero una tecnica basata sul modellamento della ghiandola a partire dalla sola incisione – e relativa cicatrice – periareolare.

Note di tecnica

Secondo la classificazione di autori quali Regnault e Hetter, possiamo parlare di ipertrofia mammaria di grado lieve per volumi di tessuto ghiandolare adiposo da rimuovere attorno ai 200 cc, di ipertrofia moderata per volumi fino ai 500 cc e di ipertrofia severa per volumi fino agli 800 cc. Parleremo invece di gigantomastia o macromastia in caso di volumi ancora superiori.

In linea generale possiamo dire che approcciarsi alla riduzione del seno costringe gli operatori a "ragionare" sotto due aspetti.
Il primo squisitamente medico. Parliamo di tessuti con tutte le loro precipue caratteristiche, della loro fisiologia, della loro vitalità.
Il secondo quello di avere a che fare con superfici pressoché piane – la cute del torace – e altre a variabile grado di rotondità – la mammella vera e propria.
Questi elementi di "diversità" devono essere raccordati, fusi in un contesto armonico, per un risultato finale ottimale. Per dirla tutta nell'intervento di mastoplastica riduttiva i chirurghi devono ragionare da chirurghi e, nel contempo, ragionare da sarti, al fine di ottenere la difficile sintesi di forme, volumi e tonicità delle mammelle, pagando nel contempo il minor dazio possibile, sotto forma degli inevitabili esiti cicatriziali che questo intervento comporta. Possiamo oggi ben dire che nel contenimento dell’estensione delle cicatrici, in particolare la branca orizzontale sottomammaria – il suo contenimento all’interno del solco che ne riduce fino ad annullarne la visibilità - nella tecnica con cicatrici a T rovesciata, certamente la più comune nella mastoplastica riduttiva, si esprime gran parte dell’abilità dello specialista.

Come già abbiamo accennato, la precipua difficoltà nella riduzione del seno è quella di assicurare la totale vitalità ai tessuti trattati, coniugandola con una congrua e importante riduzione del loro volume. Questo comporta inevitabilmente un sacrificio di una quota non trascurabile dell’apporto vascolare, arterioso e venoso, necessario al mantenimento della vitalità di tutto l’insieme. Naturalmente l’areola ed il capezzolo occupano un ruolo centrale in questa problematica. Le considerazioni legate alla loro funzione, all’estetica della mammella, alla sensibilità, sono talmente ovvie da rendere inutili ulteriori commenti.
C’è però un dettaglio anatomico che deve essere posto all’attenzione e che rende comprensibili, anche ad un profano, i meccanismi che generano il rischio legato ad una loro sofferenza. Non dimentichiamo che le complicazioni legate a vario titolo alle areole ed ai capezzoli sono le più note e non a caso quelle che generano il maggior timore e resistenza nelle pazienti verso la mastoplastica riduttiva. Le areole ed i capezzoli si trovano al centro del cono mammario. Possiamo dire a buon diritto alla sua sommità, all’apice della piramide che possiamo idealmente considerare essere la mammella. Questa semplice evidenza comporta però dei problemi relativi alla vascolarizzazione di questi tessuti. Il percorso che i vasi sanguigni devono seguire a partire dal torace per raggiungerli, è lungo e tortuoso. Questo fatto comporta il rischio che nelle demolizioni troppo ampie, eseguite allo scopo di ridurre al massimo i volumi mammari, il sacrificio richiesto ai vasi sanguigni sia di portata tale da non poter assicurare sufficiente apporto sanguigno, non alla base della mammella, a contatto del torace, ma al suo apice, costituito per l’appunto dai complessi areola/capezzolo. Una buona parte della complessità tecnica nella riduzione del seno si gioca sul corretto bilancio fra necessità di ridurre i volumi e nel contempo assicurare la futura vitalità ai tessuti rimasti.
Se da un lato è logico il desiderio delle pazienti di liberarsi finalmente e definitivamente di un fardello che grava sulle loro spalle, sulla colonna vertebrale, generando nei casi più gravi vere e proprie deformità scheletriche, altrettanto è necessario bilanciare l’aggressività chirurgica con la necessità di conservare vitalità e sensibilità dell’insieme. Non a caso tutte le tecniche operatorie sono basate sull’identificazione e sulla massima conservazione di un peduncolo vascolare di sufficiente portata atto ad assicurare il necessario apporto sanguigno all’insieme dei tessuti, di cui le areole ed i capezzoli costituiscono le punte di diamante. Parleremo infatti di tecniche a peduncolo superiore, a peduncolo centrale, a peduncolo inferiore.
Nei casi estremi di gigantomastia può seriamente essere presa in considerazione l’opzione dell’innesto libero dei complessi areola capezzolo, con il sacrificio della loro funzionalità, ma con elevate probabilità della loro sopravvivenza. Tutte queste denominazioni sono inerenti all’elemento centrale intorno al quale ruota la sostanza del problema; quello di assicurare la vitalità della porzione più delicata di tutto il complesso, cioè l’areola ed il capezzolo.
Non a caso tutte le patologie vascolari, la non perfetta funzionalità dei meccanismi della coagulazione del sangue devono essere attentamente valutate e indagate prima di procedere all’intervento di mastoplastica riduttiva. Questo discorso vale anche per gli stili e le abitudini di vita delle pazienti. Uno per tutti, il fumo di sigaretta, che riduce in maniera sostanziale la quota dei globuli rossi portatori di ossigeno nel sangue arterioso destinato a nutrire i tessuti, costituisce un fattore di rischio grave e, per i forti fumatori, una controindicazione assoluta ad operarsi.

Indicazioni e limiti della mastoplastica riduttiva

Da tutto quanto abbiamo esposto è possibile immaginare quale sia il portato, tanto fisico quanto emotivo, che avvicinerà le pazienti alla mastoplastica riduttiva. Ridurre il seno è intervento complesso, con indicazioni precise, enormi vantaggi tanto sul piano estetico che su quello fisico e, ovviamente, rischio di complicazioni e limiti.

Partiamo dall’età. Dal momento che lo sviluppo mammario è controllato dagli ormoni e mediato dalla risposta dei tessuti che è geneticamente predeterminata, operare prima che lo sviluppo fisico sia completato, se escludiamo casi particolarissimi che esulano questa trattazione, non avrebbe senso. Parliamo quindi di pazienti dai sedici/diciotto anni in avanti, allorquando lo sviluppo fisico può dirsi completato.
Un altro elemento di grande importanza è legato al peso corporeo, specialmente se parliamo di pazienti obesi. Oltre a criteri di esclusione di competenza anestesiologica, legata alla difficoltà di ventilazione polmonare, alla gestione degli squilibri idroelettrolitici sempre possibili in questi soggetti e alla difficoltà di guarigione delle ferite di cui le turbe del profilo glicemico, tipiche degli obesi, sono corollario, dobbiamo considerare ulteriori elementi.

La mammella è costituita da cute, mucose, ghiandola mammaria e grasso, oltre a vasi sanguigni, linfatici e tessuto connettivo. Le mammelle nelle quali la componente adiposa è particolarmente abbondante, tendono ad essere relativamente poco vascolarizzate, il che comporta tutta la serie di problematiche alle quali abbiamo fatto cenno nelle precedenti sezioni. Oltre a tutto, dobbiamo prevedere che gli sbilanci di peso hanno un impatto notevole da un punto di vista estetico. Operare un soggetto dal peso corporeo stabilizzato, produce un risultato stabile nel lungo periodo. Sottoporre all’intervento di mastoplastica riduttiva o riduzione del seno come preferiamo chiamarlo, una paziente che è destinata a veder calare il proprio peso di dieci chili e oltre, vedrà la componente adiposa delle mammelle pesantemente impoverita e quindi il risultato estetico mutare di conseguenza. Quindi, in previsione di questo intervento raggiungere un peso stabile è la condizione migliore per assicurarsi un risultato stabile nel futuro.

Un ulteriore elemento determinante è avere rispetto ai risultati della mastoplastica riduttiva aspettative realistiche. Passare da una mammella di una sesta misura ad una seconda, è tecnicamente possibile, ma nei fatti rischiosissimo, per tutto quanto abbiamo diffusamente esposto in precedenza. Se certi desideri delle pazienti sono comprensibili, è fondamentale che l’esperienza e l’onestà intellettuale del professionista sappia mediare fra il portato emotivo di chi si trova davanti e ciò che è scientificamente sensato realizzare in sala operatoria. Fughe in avanti possono essere in questo ambito foriere di complicazioni molto serie e dolorose, alle quali può non essere semplice porre rimedio. Un seno ipertrofico, a maggior ragione se marcatamente ipertrofico, non può non essere in varia misura ptosico. Questa condizione, la ptosi mammaria, viene corretta dall’intervento di riduzione del seno, il quale non solo riduce in maniera congrua il volume mammario, ma riporta la posizione dei complessi areola/capezzolo al di sopra di quella linea ideale passante al livello dei solchi sottomammari, il superamento della quale definisce il grado di ptosi.

Una ulteriore condizione alla quale la mastoplastica riduttiva può porre rimedio, è l’eccessiva circonferenza delle areole, condizione che quasi costantemente si accompagna, anche in maniera asimmetrica, all’ipertrofia mammaria. Se le pazienti lo desiderano, e questo accade di routine, è possibile ridurre tali circonferenze, armonizzandole nel contesto del nuovo volume e della forma che la riduzione del seno andrà a scolpire.

Riprendendo quanto in parte già detto, l’età, fatto salvo il completamento dello sviluppo fisico delle pazienti, non rappresenta un problema per pianificare l’intervento di mastoplastica riduttiva. Le condizioni di disagio psicofisico che conducono a valutare l’opzione di ridurre il seno possono manifestarsi tanto precocemente quanto successivamente nell’arco della vita della donna. Una paziente giovane può soffrire del disagio causatole da un seno troppo grande vedendosi limitata nella vita di tutti i giorni, mi riferisco tanto alle relazioni personali, in generale alla vita sociale ed anche alle situazioni in ambito lavorativo, dove un seno troppo grande può essere vissuto come problematico. La possibilità di svolgere attività fisica anche intensa, considerata oggi come una opzione concreta e facente capo alla cura di sé dalla grande maggioranza delle donne, può venire seriamente limitata dall’ipertrofia mammaria.
Allo stesso modo queste identiche situazioni possono essere appannaggio di donne più adulte, nelle quali gli sbilanci di peso frutto di scelte e situazioni personali e familiari, per non parlare delle gravidanze, magari ripetute, con il corollario dell’allattamento, non di rado lasciano in eredità un seno di dimensioni sproporzionate, eccessivamente – usiamo il termine – florido, oltreché esteticamente impoverito, svuotato nei poli superiori e inflaccidito, pur avendo conservato un volume eccessivo. Situazioni di questo tipo sono estremamente comuni e sono quelle che i chirurghi plastici si sentono comunemente raccontare nel corso delle prime visite. Una ulteriore possibilità, invero anch’essa comune, è che le due situazioni che abbiamo raccontato scivolino una nell’altra, nel racconto di tante donne che fin da giovani hanno vissuto e subito la condizione di un seno eccessivamente voluminoso che nel corso della vita ha subito tutti i cambiamenti ai quali l’esistenza stessa ti porta, finendo per condizionare la qualità della vita, ma che per svariati motivi, economici, culturali, familiari e quant’altro, non hanno mai potuto seriamente considerare la possibilità di sottoporsi all’intervento per ridursi il seno. Quante volte, alla fine della visita specialistica, il chirurgo si sente dire dalle proprie pazienti: < finalmente ho preso la decisione di fare nella vita qualcosa per me! >

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Autore articolo: Dr. Dauro Reale

Autore

Articolo scritto dal Dr. Dauro Reale medico chirurgo laureato all'Università degli Studi di Milano e specializzato in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva presso l'Università degli Studi di Milano, seconda specializzazione in Otorinolaringoiatria presso la stessa Università. Svolge la libera professione nel campo della Chirurgia Estetica e Plastica da oltre 30 anni.

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