Articolo scritto dal Dr. Dauro Reale e pubblicato in data 19/03/2020

Introduzione alla Rinoplastica

La rinoplastica è certamente uno degli interventi di chirurgia plastica maggiormente praticati al mondo. Parliamo di chirurgia plastica e non solamente di chirurgia estetica, in quanto la rinoplastica, o se vogliamo dire la chirurgia della piramide e della punta nasale, assumono in moltissimi casi una valenza non solamente estetica, ma anche estetico/funzionale, se non addirittura ricostruttiva. Parliamo, non a caso, di una delle procedure chirurgiche più antiche al mondo.

La ricostruzione della piramide nasale attraverso il disegno, lo scolpimento e la rotazione verso il basso di un lembo di cute della fronte, con sutura diretta delle brecce nei tessuti frutto delle linee di incisione, tecnica chirurgica nota come “lembo indiano”, la troviamo nei Codici Veda, fatti risalire a circa 1.200 anni prima della nascita di Cristo. Il motivo deriva dal fatto che le leggi indiane di quell’epoca punivano il furto e l’adulterio con  l’amputazione della piramide nasale. L’esigenza di porre in qualche modo rimedio ad una così grave e nel contempo evidente mutilazione, stimolò la perspicacia e la fantasia dei chirurghi di allora - parliamo di oltre 3.000 anni fa, non dimentichiamolo!
Il risultato, basato sugli studi di anatomia che, ricordiamolo, la legge e la religione di quella parte del mondo allora consentivano, fu l’ideazione di un lembo di cute di dimensioni sufficienti che poteva essere ruotato verso il basso allo scopo duplice di proteggere le prime vie aeree e ricreare un simulacro della struttura del naso.
Un bell’esempio ante litteram di come estetica e funzione siano in medicina e chirurgia due aspetti sempre collegati l’uno con l’altro.

Solo successivamente, parliamo di oltre 1.000 anni dopo, la religione cattolica impedirà qualsiasi contatto, manipolazione, anche ai fini di studio, dei cadaveri, rallentando di fatto in maniera impressionante, se consideriamo quanto l’ingegno umano era stato capace di fare in precedenza, lo sviluppo delle scienze mediche che, dirlo oggi può sembrare semplicemente ovvio, non può prescindere da precisissime nozioni di anatomia umana, oltreché anatomia distrettuale, riguardante cioè l’insieme di interi distretti corporei e l’anatomia comparata.

Dobbiamo attendere il 1597 quando un professore di anatomia dell’Università di Bologna, Gaspare Tagliacozzi, pubblicherà un dettagliato metodo di ricostruzione del naso a partire da un lembo di cute scolpito dal braccio, connesso ai tessuti del volto e solo successivamente staccato dal braccio – autonomizzato, come diremmo oggi usando la terminologia medica – e che rappresenterà la prima descrizione completa di un intervento di chirurgia plastica.

Venendo all’epoca attuale, parliamo dei primi anni del '900, fra le immagini più famose di chirurghi ritratti nell’atto di eseguire la rinoplastica ricordiamo quelle di una chirurga francese, Madame Noel, femminista ante litteram, esperta e attiva praticante di tutta la chirurgia estetica del volto, lifting completo, blefaroplastica e non solamente rinoplastica.

Con il termine di rinoplastica sogliamo indicare quella completa, nel corso della quale viene rimodellata non solo la piramide, ma anche la punta. Non dimentichiamo che il naso, per quanto costituisca una struttura unica e a sé stante, è composto da cute, ossa, cartilagini, lo sviluppo e l’embricarsi dei quali conferisce al naso il suo aspetto definitivo. Ovviamente è possibile agire isolatamente su questi tessuti, esempio il profilo osseo o cartilagineo del dorso, così come sulle cartilagini che danno struttura e forma alla punta. Parliamo in questi casi di rinoplastiche parziali, che costituiscono a volte delle concrete alternative all’intervento completo. Nella maggioranza dei casi però, il rimodellamento di uno dei distretti nei quali è possibile tecnicamente suddividere il naso, dorso, punta …, porta con sé la necessità di armonizzare anche gli altri. Potremmo parlare del naso come di un “incastro di proporzioni” in cui è raro poter agire solo su di un elemento senza coinvolgere tutti gli altri.

Naturalmente esistono differenze razziali che rendono estremamente variegate le tecniche di rinoplastica. Ad esempio nasi della popolazione, uomini e donne, di razza caucasica, dove tanto la piramide nasale quanto la punta si presentano mediamente ben sviluppate e proiettate, si prestano molto bene alle manovre di modellamento che i chirurghi ben conoscono. I nasi di altre razze, quella asiatica e quella nera, presentano problematiche tecniche assai differenti. Le piramidi nasali spesso piatte e larghe, richiedono frequentemente di dover aumentare la loro proiezione, invece che ridurla. Parleremo in questi pazienti di rinoplastiche di aumento, nella misura in cui dobbiamo migliorare la proiezione del profilo del dorso nasale. Anche il modellamento della punta, spesso piatta e larga, con una aumentata circonferenza delle narici, pone problematiche tecniche di non sempre facile approccio e soluzione, comunque diametralmente opposte a quelle che si riscontrano nella maggioranza dei nasi caucasici.


L'approccio all'intervento di rinoplastica

Come per qualsivoglia intervento chirurgico, o atto medico sarebbe più corretto e logico dire, la visita specialistica riveste un ruolo fondamentale.
Innanzitutto quali sono gli specialisti che si confrontano con la rinoplastica? In prima battuta gli specialisti in chirurgia plastica, gli specialisti in otorinolaringoiatria, non dimentichiamo che il naso svolge una funzione fondamentale nella corretta dinamica della respirazione e quindi tutta la patologia che lo coinvolge, non sono l’estetica, è di pertinenza di specialisti dedicati. I chirurghi maxillo facciali. Queste sono le principali branche specialistiche che si  confrontano con le problematiche legate alla rinoplastica, tanto per il versante estetico che quello funzionale. Più raramente i chirurghi generali,  alcuni   di essi hanno sviluppato un particolare interesse per questa branca della chirurgia e se ne occupano, a volte di concerto con gli altri specialisti che abbiamo citato in precedenza.

Può sembrare perfino banale, ma ribadire l’importanza della visita specialistica è importante. In questo ambito, essa presenta un duplice aspetto.
Il primo, di “inquadramento generale” del paziente, riguardo alla sua storia clinica e alle “attuali” condizioni psicofisiche. Psicofisiche, per l’appunto non soltanto fisiche, in quanto un intervento di chirurgia elettiva, quale nella stragrande maggioranza dei casi la rinoplastica è, comporta inevitabilmente un “cambiamento di stato” al quale il paziente dovrà adattarsi, ancorché sia fortemente motivato a ottenerlo. Per questo, oltre alle condizioni fisiche, è importante che il chirurgo abbia percezione dell’atteggiamento e delle motivazioni psicologiche che lo spingono a operarsi. Dobbiamo ripeterlo fino alla noia. L’intervento chirurgico, la rinoplastica o qualunque altro sia, non costituisce un passaporto per la felicità o la ricchezza, piuttosto che la soluzione salvifica dei propri problemi personali. La rinoplastica costituisce un’arma importante, poderosa, per superare un disagio e vivere meglio con sé stessi, per riequilibrare il rapporto fra l’io fisico e l’io psicologico, questo per affrontare con piena consapevolezza le situazioni della vita.

Oltre a questi elementi, la visita verterà naturalmente su aspetti di tipo meramente tecnico. In base alle caratteristiche dei tegumenti, spessore della cute della piramide e della punta nasale, struttura ossea del massiccio facciale, sviluppo delle cartilagini della punta, il professionista potrà valutare in che termini, e entro che limiti, le strutture anatomiche sopra descritte potranno essere modificate con successo e se tutto questo combacia o rientra nei desiderata del paziente.

Ripeto che tutto questo può sembrare banale fino ai limiti dell’ovvio, ma il lavoro del chirurgo plastico, oltre che sulla correttezza tecnica del proprio operato, si gioca in larga misura sulle aspettative dei pazienti. Un risultato tecnicamente ineccepibile, ma completamente fuori linea con le aspettative dei pazienti, è, sotto certi aspetti, un lavoro sbagliato. Ecco perché il famoso detto che “l’indicazione all’intervento costituisce il primo vero atto chirurgico” deve intendersi in una duplice direzione. Quella meramente tecnica e quella della concordanza, chiaramente nei limiti del possibile, fra ciò che il paziente si aspetta e ciò che è realmente possibile fare.



Simulazioni - Indicazioni e limiti

A questo proposito vale la pena di porre l’attenzione ad un fenomeno relativamente nuovo, quello delle simulazioni relative al possibile risultato di un intervento.
Ovviamente l’informatica ha centuplicato le possibilità di interagire con i pazienti sotto questo aspetto. Una volta questo aspetto era limitato alla valutazione fotografica dei casi “prima e dopo”. Oggi sono praticabili addirittura ricostruzioni tridimensionali dei risultati degli interventi, attraverso programmi assai sofisticati e, inutile dirlo, attraenti per i pazienti e gli stessi chirurghi.

Tutto questo ha però dei limiti.
Rimanendo nel campo della rinoplastica, vi sono elementi che è impossibile tradurre anche dal più sofisticato programma di grafica. Prendiamo ad esempio lo spessore della cute della piramide e della punta nasale. Va da sé che una cute sottile, fine, si adatterà facilmente e in un lasso di tempo inferiore a “vestire” lo scheletro osteocartilagineo che il chirurgo avrà modificato, esattamente come un abito di seta o di leggero tessuto esalterà e metterà in evidenza le “forme” del corpo che lo indosserà. Di contro, una cute più spessa e di conseguenza meno elastica, sarà meno “portata” ad adattarsi alla nuova anatomia, mantenendo per lungo tempo e a volte indefinitamente una sorta di memoria della precedente struttura. Questo potrebbe in parte inficiare il risultato finale, una condizione che il chirurgo deve avere l’onestà intellettuale di spiegare molto bene a coloro che si avvicinano alla rinoplastica. Difficile che un, per quanto sofisticato, programma di grafica possa rendere tutto questo. Ecco perché sono dell’avviso che la valutazione dei casi operati e delle franche spiegazioni al riguardo da parte del chirurgo, siano ancora il sistema migliore per chiarire ai pazienti i loro dubbi. Il valore delle simulazioni sta, a mio giudizio, nel verificare che chirurgo e candidato alla rinoplastica abbiano la medesima visione estetica e che quindi i pazienti possano entrare in sala operatoria ragionevolmente certi che al risveglio non avranno sgradite sorprese.
Questi “distinguo” hanno assunto anche una importanza nell’ambito medico legale. In caso di eventuale contenzioso, una simulazione spacciata come un risultato certo piuttosto che come un generico indirizzo estetico, potrebbe rendere nullo un consenso informato, viziato alla base da un equivoco di fondo. Questi elementi potrebbero portare a conseguenze di un certo peso, tanto per il chirurgo che per la struttura che ha ospitato l’intervento, in sede civile e addirittura penale.


Note di ricerca

Se consideriamo il fatto che la rinoplastica, per motivazioni estetiche, o per necessità ricostruttive piuttosto che funzionali, costituisce uno degli interventi maggiormente praticati al mondo fin dagli albori della nostra civiltà, si comprende come un tale argomento non possa essere sviluppato in poche battute e ovviamente esula dalle intenzioni di queste note introduttive. Esistono biblioteche intere sull’argomento, frutto di contributi degli specialisti di ogni parte del mondo. Allo stesso modo ogni anno si svolgono congressi dove gli esperti in prima battuta, e tutti gli specialisti che vogliono approfondire l’argomento, si confrontano su questi temi.

In linea generale possiamo dividere l’argomento in due grandi capitoli: la rinoplastica chiusa e la rinoplastica aperta.

Si tratta di due approcci metodologici differenti, ovviamente entrambi validissimi, con vantaggi e limiti che fanno capo a entrambi. Ci sono professionisti che hanno sposato una delle due metodiche a prescindere, ritenendo che tutte le problematiche con le quali il chirurgo si confronta durante la rinoplastica possano essere trattate con successo, attraverso l’approccio scelto. Questo è certamente vero, anche se il discorso va in qualche modo sviluppato, per permettere ai pazienti di comprendere meglio ciò di cui si parla.

Per cominciare a inquadrare il discorso, possiamo dire che nella rinoplastica chiusa (closed rhinoplasty in lingua inglese) le incisioni chirurgiche necessarie per accedere alle strutture ossee e cartilaginee della piramide e della punta, sono localizzate, con varie modalità e estensione, completamente all’interno delle fosse nasali, non risultando quindi nessuna cicatrice visibile.

Nell’approccio aperto, nella rinoplastica aperta (open rhinoplasty) è presente una incisione sulla cute della columella, di varia forma e posizione che, completandosi con le incisioni all’interno delle fosse nasali, permettono letteralmente di ribaltare verso l’alto la cute permettendo la visione e l’approccio diretto alle strutture sottostanti.

Detto in questi termini, per il profano potrebbe sembrare logica la scelta della tecnica aperta, che consente di fatto una ampia visione del campo operatorio, cosa di fatto impossibile, almeno nei termini consentiti dalla rinoplastica open. Di contro molti specialisti ritengono l’approccio open eccessivamente aggressivo, per via della maggiore estensione delle incisioni necessarie per questa via di accesso.

I fautori della tecnica chiusa ritengono, a buon diritto, che qualsiasi manovra da eseguirsi tanto sulle strutture della punta che su quelle della piramide, possa essere portata a termine con successo attraverso la via chiusa. Questa posizione è corroborata dai successi ottenuti dai chirurghi di tutto il mondo concernenti le rinoplastiche eseguite per questa via.

Allo stesso modo, gli esperti della rinoplastica open sostengono che i vantaggi di un simile approccio chirurgico siano superiori ai possibili rischi legati alla maggiore invasività di questa procedura. La possibilità di agire sulle strutture nasali sotto visione diretta, che costituisce il razionale di questa metodica, renderebbe molto più accurato il rimodellamento degli elementi osteocartilaginei e specialmente la fase ricostruttiva, nelle rinoplastiche secondarie, negli esiti di importanti traumatismi che coinvolgono la piramide o la punta e la chirurgia funzionale, situazione nella quale la visione diretta offre indubitabili vantaggi.

Questa diatriba procede, se così possiamo dire, da tempo immemore, prova ne sia il fiorire di consessi scientifici nei quali l’argomento “closed rhinoplasty versus open rhinoplasty” costituisce il tema centrale. Un campo di azione dove l’approccio “open” trova indubbiamente un consenso molto ampio è quello della chirurgia secondaria, in particolare per i casi complicati.

È indubbio che gli esiti di manovre chirurgiche incongrue, grossolane quindi non sostenute da un “progetto” iniziale corretto, oppure eccessivamente aggressive, portino ad uno scompaginamento, fino alla parziale o totale rimozione di elementi anatomici che sarà, per quanto possibile, necessario ricostruire. In molte di queste situazioni si rende necessario l’utilizzo di innesti ossei o cartilaginei, prelevati da sedi distanti, ad esempio le cartilagini costali, la cartilagine del padiglione auricolare, la cresta iliaca quale donatore di tessuto osseo. È parere di molti specialisti che la visione diretta e la maggiore ampiezza del campo operatorio offerto dalla tecnica aperta, offra nel trattamento di questi pazienti degli indubitabili vantaggi.

Un altro campo nel quale l’approccio open è da taluni considerato vantaggioso rispetto alla tradizionale tecnica chiusa, è quello della chirurgia delle malformazioni. Quella branca della chirurgia plastica ricostruttiva che si occupa della riparazione delle malformazioni, cranio facciali e non solo.
L’esempio più comune è quello della riparazione degli esiti della labiopalatoschisi, la più comune di queste malformazioni, dove anche il naso è coinvolto in vario grado a seconda dell’entità dello sviluppo della malformazione. Tali esiti possono coinvolgere tanto la piramide nasale quanto la punta, oltreché provocare importanti disturbi funzionali legati alle deformità e alla malposizione del setto nasale, o al collasso della/delle ali nasali, con importanti deficit valvolari e, di conseguenza, ripercussioni sui flussi aerei e quindi sulla quantità e qualità della respirazione nasale.

Come è facile intuire, non esiste una risposta definitiva a questa diatriba. Ciò che conta è il risultato finale. Ogni intervento chirurgico, e la rinoplastica non fa eccezione, pone di volta in volta problematiche differenti alle quali non sono estranee le aspettative dei pazienti, i quali frequentemente cercano di condizionare il chirurgo con convinzioni frutto di informazioni raccolte non di rado sui social media, da questo punto di vista la peggiore fonte possibile per farsi delle convinzioni sull’argomento.

Un altro elemento determinante è l’attitudine del chirurgo nei riguardi dell’una o dell’altra metodica. Come per qualsiasi lavoro manuale, e la chirurgia non fa eccezione, la scuola (o il training come si usa dire oggi) che il chirurgo ha avuto, unita alla personale dimestichezza che ogni specialista sviluppa nei riguardi di una metodica piuttosto che per un’altra, spesso orientano la scelta del professionista. Questi elementi non devono essere considerati come un limite, ma sono del tutto naturali. Quello che conta, alla fine, è sempre e comunque il risultato finale, indipendentemente dall’approccio chirurgico attraverso il quale verrà conseguito. Anche questi aspetti devono fare parte della discussione fra paziente e chirurgo, preliminare all’intervento. Il paziente ha il diritto di affrontare la rinoplastica edotto nella maggiore misura possibile di quello che accadrà in sala operatoria.


La rinosettoplastica/rinosettoplastica funzionale – come coniugare estetica e funzionalità

Abbiamo in precedenza solamente accennato la considerazione, invero ovvia, che l’approccio alla chirurgia della piramide e della punta nasale non sia unicamente di carattere estetico.

Il naso costituisce il primo tratto delle vie aeree superiori, con funzioni importantissime che vanno dal filtraggio delle particelle più grossolane sospese nell’aria, al riscaldamento e all’umidificazione di quest’ultima, con funzioni protettive sulle vie aeree del secondo tratto, faringe e trachea, fino a quelle inferiori: bronchi e polmoni.

Il naso è poi un organo di senso. Nel contesto della sua mucosa, ed in concorso con similari strutture localizzate nella cavità orale e nel primo tratto della faringe, sono presenti le terminazioni olfattive che concorrono allo sviluppo di quelle sensazioni complesse che sono l’olfatto e il gusto. Dobbiamo ricordare, per fare meglio comprendere ai profani questi meccanismi, che gli stimoli che determinano le sensazioni appena descritte, sono di carattere eminentemente quantitativo. Le molecole odorose sono trasportate nell’aria inspirata. Maggiore è la quantità e migliore è la qualità, in termini di caratteristiche dei flussi, laminari e non turbolenti, dell’aria inspirata, maggiore sarà il numero di molecole che, entrando in contatto coi recettori olfattivi, stimoleranno gusto e olfatto. L’evidenza di questi concetti, che possono di acchito apparire di difficile comprensione, la da la comune esperienza. Durante un comune raffreddore, quando per via dell’infiammazione delle mucose nasali la quantità di aria che attraversa le fosse nasali si riduce grandemente, fino quasi ad annullarsi, costringendoci ad aprire costantemente la bocca per respirare. In queste condizioni le percezioni del sapore dei cibi e degli odori in generale si riducono pesantemente, ritornando alla normalità con il venir meno della condizione che tale infiammazione ha provocato.

Tutte le condizioni anatomiche che relativamente al naso, vero organo di senso, contribuiscono a peggiorare la qualità e la quantità della respirazione nasale, producono disagi di non lieve entità che, protratti nel tempo, possono concorrere allo sviluppo di patologie, prima acute e poi croniche, anche complesse.
La correzione di tali difetti funzionali è quindi capitolo importantissimo della rinologia e della rinochirurgia. In molti casi la correzione di tali situazioni può essere eseguita di concerto con quella degli inestetismi della piramide e della punta. Parleremo in questi casi di rinosettoplastica e di rinosettoplastica funzionale. Vi sono altre condizioni dove invece è bene trattare separatamente i due, chiamiamoli aspetti, del problema. Non è però questa la sede per inoltrarsi in spiegazioni che risulterebbero lunghe e complesse.

Nel corso della visita propedeutica alla rinoplastica, sarà cura dei pazienti riferire qualsivoglia disturbo essi avvertano, o dettaglio che ritengano utile. Sarà invece dovere dello specialista approfondire questi temi, anche attraverso opportune indagini strumentali, allo scopo di avere un quadro dettagliato della situazione, potendo di conseguenza fornire al paziente tutte le informazioni necessarie.


Gestione dell’intervento e del postoperatorio

Diversamente da quanto si possa pensare, la gestione dell’intervento e del postoperatorio non presentano, eccetto rari casi, particolari problemi. Viene solitamente eseguito in anestesia generale, in regime di ricovero (una notte di osservazione è di solito più che sufficiente), oppure in regime di day hospital qualora le condizioni generali del paziente ne consentano la dimissione in giornata.

Lividi e ecchimosi al volto, corollario classico di questa chirurgia, sono solitamente di modesta entità e comunque di rapida risoluzione. Il disagio è limitato al tempo necessario alla rimozione dei tamponi nasali, spugne posizionate allo scopo di assorbire siero e fluidi residui e al venire meno delle ecchimosi. La rimozione del piccolo tutore rigido posto a protezione della piramide nasale non comporta invece alcun fastidio, come la successiva asportazione dei piccoli cerotti posti come ultimo presidio di medicazione.

Nell’arco di dieci/quindici giorni al massimo il volto torna ad essere libero. Inizierà a quel punto la vera fase di recupero. Il tempo necessario a permettere ai tessuti operati di guarire completamente e di ripristinare la propria funzionalità. In una parola, permettere ai tessuti di dimenticarsi di essere stati operati.
Si dice che i tempi di assestamento finale possono raggiungere i dodici mesi. Ovviamente i tempi di vera e propria guarigione con restitutio ad integrum delle strutture anatomiche sono molto più rapidi, consentendo velocemente il ritorno alle proprie normali occupazioni.

Ultima Revisione: 21/03/2020

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Autore articolo: Dr. Dauro Reale

Autore

Articolo scritto dal Dr. Dauro Reale medico chirurgo laureato all'Università degli Studi di Milano e specializzato in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva presso l'Università degli Studi di Milano, seconda specializzazione in Otorinolaringoiatria presso la stessa Università. Svolge la libera professione nel campo della Chirurgia Estetica e Plastica da oltre 30 anni.

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