Articolo scritto dal Dr. Dauro Reale in data 28/05/2019

Introduzione

L’intervento chirurgico noto come “addominoplastica” è volto a restituire la tonicità della parete addominale e, se necessario, della sottostante muscolatura, nel caso in cui una di queste due componenti, o entrambe, abbiano perduto l’aspetto estetico e l’integrità funzionale di un tempo.
Tutto questo può avvenire a causa di molteplici situazioni nell’arco della vita. Alcune di queste, a seconda dell’età e di particolari condizioni possono manifestarsi isolatamente, ma frequentemente esse si trovano ad operare in sinergia.

Anche per l’addominoplastica, come per qualsiasi procedura clinica o chirurgica, il primo passo è quello dell’indicazione, non a caso da molti considerata come il primo atto chirurgico.
Le motivazioni per le quali la cute della parete addominale o i sottostanti muscoli retti possono venire meno alla propria condizione estetica e funzionale originaria, sono molteplici.

In prima battuta non possiamo non considerare il trascorrere dell’età, con i fisiologici cambiamenti sull’integrità e la resistenza funzionale di tutti i tessuti corporei. La perdita, o se vogliamo il venir meno, dell’elasticità cutanea, chiaramente entro limiti e tempi diversi da individuo a individuo, costituiscono un elemento comunque determinante.

Vi sono poi specifiche situazioni che sia per quanto riguarda gli uomini che le donne, possono generare condizioni tali da condurre il paziente a prendere in considerazione l’addominoplastica.

Il primo elemento, comune a uomini e donne, è costituito dalle importanti fluttuazioni del peso corporeo.
Per quanto la cute dei soggetti giovani sia elastica, è facile comprendere come aumentare in maniera cospicua il proprio peso corporeo e ridurlo, sia con un percorso dietetico corretto, sia con l’ausilio di procedure chirurgiche, non può nel tempo non lasciare dei reliquati permanenti. Oltre una certa soglia i tessuti non sono più in grado di ritornare alla condizione “quo ante” e lasciano degli esiti estetici permanenti.

Un secondo elemento, questo tipicamente femminile, è la gravidanza.
Sappiamo bene che anche la “risposta” biologica alla gravidanza non è univoca. Se il fisiologico aumento di peso si aggira fra i nove ed i dodici kg, è esperienza comune che esso può presentarsi alla fine del percorso in maniera molto più cospicua. Ritornare alle condizioni fisiche pre gravidiche non è per i tessuti sempre possibile senza pagare dazio. Il costituirsi di un grembiule cutaneo adiposo ridondante è frequentemente il “prezzo” da pagare.
Il medesimo discorso può valere anche per la muscolatura retta addominale fondamentale elemento di stabilizzazione anteriore del tronco, oltre che di contenimento dei visceri addominali.
L’effetto di “spinta” esercitato su di essi, non solo dal contenuto addominale ma dallo stesso tessuto adiposo che in addome è presente a volte in grande quantità, può provocare il cedimento della prima “trincea” quella muscolare, ed in seconda battuta di quella cutanea.
Va da sé che queste due condizioni possono intersecarsi a diversi livelli, per generare l’inestetismo, o gli inestetismi e le disfunzioni, che conducono all’intervento chirurgico di addominoplastica.

 

Intervento

L’intervento chirurgico di addominoplastica completa, perché è di ciò che ci stiamo occupando ora, viene eseguito in una Struttura Ospedaliera, o Casa di Cura Privata, debitamente attrezzata e richiede solitamente almeno una notte di osservazione. In qualche caso la degenza può prolungarsi di una o due notti ulteriori fino alla completa stabilizzazione dei parametri postoperatori, ma di solito una notte di ricovero è sufficiente.

Per procedure di questo tipo si predilige l’anestesia generale, con intubazione endotracheale.

La durata media di un intervento di addominoplastica completa è di due/tre ore, a seconda che si debba agire unicamente sul mantello cutaneo adiposo, oppure si debba nel contempo procedere alla correzione della diastasi dei muscoli retti addominali allo scopo, non meramente estetico, di rinforzare e stabilizzare la parete addominale ed il suo contenuto.

La procedura ha inizio con una incisione curvilinea posizionata ad arco fra le due spine iliache anterosuperiori, prendendo come riferimento la linea sovrapubica.Tutto questo con il duplice scopo di ottenere la massima esposizione del campo operatorio e occultare la cicatrice, esito dell’incisione, all’interno della comune biancheria.

Linea di incisione addominoplastica

Si procede di seguito allo scollamento del lembo cutaneo in alto fino al processo xifoideo dello sterno (l’ultima propaggine dell’osso sternale nella sua porzione inferiore) e, lateralmente, fino alle arcate costali.

Particolare attenzione si applica all’isolamento dell’ombelico, preservando l’integrità del suo peduncolo vascolare, elemento necessario per la sua sopravvivenza. Ovviamente al termine della procedura, esso verrà correttamente riposizionato nel contesto del lembo cutaneo scolpito.

Si procede poi alla verifica dell’integrità strutturale della parete addominale, e, se necessario, si procederà alla sintesi, all’unione cioè delle due metà dei muscoli retti addominali sulla linea mediana, allo scopo, come più volte detto, di restituire solidità all’addome ripristinando la struttura di contenimento dei visceri.

Viene naturalmente praticata una accurata emostasi (controllo del sanguinamento), vengono posizionati di routine i drenaggi in aspirazione, si procede finalmente alla escissione (rimozione) del tessuto cutaneo adiposo in eccesso, dopo apposito disegno. Il riposizionamento dell’ombelico e le suture cutanee completeranno l’intervento.

Come corollario si può integrare l’addominoplastica con la liposuzione dei fianchi, allo scopo di ottenere un maggiore scolpimento degli stessi. É importante ricordare come procedure accessorie come la liposuzione devono essere in questo contesto molto limitate nella loro estensione, questo per limitare l’aggressività chirurgica, di per sé già cospicua e non sottoporre i pazienti al rischio di complicazioni, quali la sofferenza dei tessuti interessati.

 

Prima dell' intervento

Come abbiamo affermato in precedenza, il primo passo verso la definizione di un intervento chirurgico, è la verifica della sua reale indicazione. A questo proposito sono fondamentali le risultanze della visita preoperatoria. In questa sede si verificheranno un insieme di situazioni, le quali tutte devono convergere all’obiettivo finale e non rappresentare elementi di esclusione.

Cominciamo con le aspettative del paziente nei confronti del risultato finale. Sembra banale dirlo, ma queste ultime devono essere realistiche. Il paziente deve uscire dall’ambulatorio con una idea precisa di quello che è ragionevole attendersi, tanto nell’immediato postoperatorio come a risultato stabilizzato. Il paziente non può e non deve pretendere l’impossibile, da sé stesso e dal chirurgo. A sua volta il medico deve spiegare chiaramente, partendo dall’obiettività clinica, quale sia il risultato praticabile e quali i passaggi chiave per ottenerlo. Solo in questo modo il paziente andrà in sala operatoria con delle aspettative reali.

Secondo elemento determinante è la valutazione delle sue condizioni generali di salute. La storia pregressa, con particolare riferimento a eventuali patologie cardiovascolari o polmonari, precedenti interventi chirurgici, a maggior ragione se pertinenti alla regione addominale, abitudini di vita quotidiana quali le caratteristiche della dieta e il consumo o meno di alcolici. Tutti questi elementi devono entrare a fare parte di una valutazione complessiva, pena la non esecuzione dell’intervento.
Un capitolo a parte va riservato al tabagismo. In interventi di questo tipo, dei quali l’aggressività chirurgica è elemento determinante, il fumo di sigaretta, che sia vera o elettronica è bene ribadirlo, deve essere ridotto nella massima misura possibile se non addirittura eliminato. Il monossido di carbonio, prodotto inevitabile dei processi di combustione, con la sua “capacità” di sostituirsi alle molecole di ossigeno all’interno dei globuli rossi, di fatto impoverisce il sangue arterioso, privandolo di quegli elementi nutritivi fondamentali per il recupero e la guarigione di un tessuto traumatizzato.

Un chirurgo serio, supportato da un anestesista altrettanto corretto, di fronte ad un paziente forte fumatore che non appare in grado di correggere questa sua abitudine di vita, rifiuta l’intervento e rimanda a casa il paziente. Questo non è sinonimo di pretendere l’imposizione di uno stile di vita alternativo a quello del paziente per motivazioni personali, ma è frutto di conoscenza della materia e del campo della propria azione. Per dirla in parole povere, il chirurgo e tutta la sua equipe devono sapere mettere da parte il proprio interesse personale e avere la capacità di “guardare oltre”.

 

Guarigione

Il periodo di recupero successivo all’intervento di addominoplastica non presenta solitamente tempi lunghi e particolari accorgimenti, tranne, ovviamente, l’utilizzo di una cospicua dose di buon senso. Come già anticipato, la durata del ricovero non eccede solitamente una notte.

Particolare attenzione deve essere posta alla verifica di alcuni parametri, quali l’ematocrito, suggestivo dell’entità del volume delle perdite ematiche e della successiva terapia reidratante impostata.

La rimozione dei drenaggi viene di solito praticata all’atto della dimissione, potendosi però posticipare di alcuni giorni in base alle risultanze delle verifiche postoperatorie.

La medicazione deve essere di tipo elastocompressivo, allo scopo di favorire la perfetta adesione alla parete addominale del lembo cutaneo trasferito. La stabilità della medicazione evita il prodursi di micromovimenti o microtraumi che sono prodromi allo sviluppo per esempio dei sieromi (raccolte siero ematiche di tipo infiammatorio/reattivo), una complicazione tanto noiosa quanto frequente nelle addominoplastiche, che richiede visite di controllo e trattamenti ripetuti fino al suo esaurimento.

Per le prime due settimane è richiesto ai pazienti uno stile di vita particolarmente attento. Non serve l’immobilità assoluta, ma una particolare attenzione a evitare gli eccessivi movimenti della parete addominale.

La dieta deve privilegiare gli elementi proteici, a discapito della frutta e delle verdure, che oltre ad apportare i “mattoni” per la ricostruzione dei tessuti, evita il gonfiore dei visceri frutto dei meccanismi fermentativi che verdura e frutta innescano.

Passate le prime due settimane i pazienti possono riprendere gradualmente le proprie attività. Naturalmente prima di procedere a sforzi fisici intensi si dovrà attendere non meno di trenta giorni, stante la verifica e il benestare del chirurgo operatore.


Rischi

Come tutti gli interventi chirurgici, è inevitabile dovere parlare di complicazioni e rischi. La medicina e la chirurgia non sono scienze esatte, le variabili individuali molteplici e di conseguenza ogni paziente rappresenta un “caso” a sé.

Di alcune delle principali complicazioni (i sieromi) abbiamo accennato. Ematomi, ritardo di guarigione delle ferite, dolorabilità e impotenza funzionale protratta sono complicazioni inerenti a qualsivoglia intervento chirurgico.

E’ anche però corretto affermare che una condotta operatoria corretta e successivamente la giusta attenzione nel postoperatorio riducono al minimo i rischi che esse si presentino.

 

Alternative all'addominoplastica

L’addominoplastica è un intervento versatile e, entro certi limiti, personalizzabile, adattabile quindi alle diverse necessità e tipologie fisiche dei diversi pazienti. L’entità e l’ampiezza degli scollamenti, la necessità o meno di procedere alla sintesi dei muscoli retti addominali sulla linea mediana. L’opportunità o meno di procedere alla liposuzione dei fianchi nel contesto della procedura.

Si tratta di “opportunità” che vanno caso per caso valutate e che rendono ragione di quanto sopradetto, relativamente alla possibilità di “personalizzare” questa procedura.

Nel caso di un paziente il cui unico problema è dato dall’inestetismo causato dal generarsi di un grembiule cutaneo/adiposo ridondante, la sua eliminazione costituirà il “nucleo” dell’intervento.

Vi sono situazioni opposte dove il nocciolo del problema è dato dalla diastasi dei muscoli retti addominali (separazione dei due ventri muscolari sulla linea mediana con perdita di tono della parete addominale) mentre il mantello cutaneo ha mantenuto una sostanziale integrità estetica. In queste situazioni l’addominoplastica acquisirà una valenza meramente funzionale, attraverso il recupero di una tonicità della parete e della possibilità di contenimento dei visceri. A questo proposito possiamo anche solo accennare alla possibilità di procedere alla sola sintesi dei retti addominali per via endoscopica. Il vantaggio di questo approccio, la cui indicazione deve essere attentamente valutata, è senza dubbio la minore invasività, con tempi di recupero indubbiamente più rapidi. Di contro vanno messi sul piatto della bilancia costi superiori, anche per via del sofisticato strumentario richiesto, nonché una specifica esperienza “sul campo” del chirurgo operatore e della sua equipe in questo tipo di interventi.

Nei casi in cui l’inestetismo si riduca alla ridondanza e lassità della porzione di addome localizzata fra la regione sovrapubica e quella media dell’addome, senza interessamento delle aree periombelicali e epigastriche (la porzione centrale/superiore dell’addome) è possibile prendere in considerazione una procedura che definiremo “ridotta” rispetto a quella principale: la miniaddominoplastica. In questa eventualità, a fronte di un identico, o appena ridotto accesso chirurgico, lo scollamento e l’asportazione del tessuto ridondante interesserà una porzione molto più ridotta, senza necessità di eseguire la procedura di trasposizione ombelicale. In questi casi, stante la minore invasività, è possibile procedere ad una liposuzione maggiormente estesa dell’addome.

 

Candidato all'intervento

Per tutto quanto abbiamo detto in precedenza, dovremmo avere delineato la figura del candidato ideale, uomo o donna che sia, per l’intervento di addominoplastica.

Parliamo di un paziente che presenta una ridondanza di cute addominale, cute che per svariati motivi ha perduto elasticità e tono, senza possibilità di un loro recupero e che quindi lascia spazio alla sola rimozione chirurgica.

Un secondo candidato all’addominoplastica è un paziente la cui muscolatura retta addominale si è diastasata, divaricata cioè sulla linea mediana, e necessita quindi di vedere ripristinata la sua integrità lungo tutta la sua lunghezza.

Un ulteriore candidato all’intervento è un paziente nel quale, e non è una situazione infrequente, queste due condizioni coesistono. Ovviamente da un punto di vista estetico, l’indicazione all’intervento è l’ottenimento, per quanto possibile, di un ventre piatto, dall’aspetto certamente sano e più giovanile.

 

Addominoplastica e obesità

Un capitolo a sé stante merita la valutazione di un paziente obeso o ex obeso, per il quale interventi quali l’addominoplastica sembrano costituire uno sbocco pressoché naturale nel programma di recupero dell’integrità psicofisica.

La realtà è leggermente più complessa. Dobbiamo innanzitutto distinguere i pazienti sovrappeso che unicamente in seguito a una dieta adeguata calano di peso in maniera significativa. Nella grande maggioranza dei casi la gestione di questi soggetti non si discosta da quella degli altri pazienti. Da un punto di vista metabolico sono assimilabili ai comuni pazienti candidati all’addominoplastica.

Diverse sono le condizioni di pazienti che giungono all’osservazione del chirurgo plastico dopo un percorso “riabilitativo” di chirurgia bariatrica. Interventi quali il bendaggio gastrico o chirurgia intestinale provocano, oltre alla riduzione del peso anche molto cospicua, delle problematiche legate all’assorbimento delle proteine che sono poi i mattoni del momento rigenerativo dei tessuti operati.
Non vanno poi sottovalutate le turbe del metabolismo glicemico, frequenti in questi pazienti, così come la loro gestione psicologica, spesso molto delicata. Da questi semplici concetti si evince che l’inquadramento, la gestione e il trattamento di pazienti con queste caratteristiche, non può che essere multidisciplinare, dovendo coinvolgere il nutrizionista, l’internista, il chirurgo bariatrico e, soltanto alla fine il chirurgo plastico.

Il Servizio Sanitario Nazionale supporta questi pazienti che devono però essere inquadrati nel percorso che ho appena accennato. Se i loro parametri costituzionali e metabolici rientrano nelle griglie stabilite dai Tecnici Ministeriali, questi soggetti possono essere presi in carico dalla sanità Pubblica. Naturalmente le Divisioni di Chirurgia Plastica o di Chirurgia Bariatrica di qualsivoglia Ospedale Pubblico o struttura privata convenzionata saranno in grado di fornire ai potenziali pazienti tutte le informazioni necessarie.

Autore articolo: Dr. Dauro Reale

Autore

Articolo scritto dal Dr. Dauro Reale medico chirurgo laureato all'Università degli Studi di Milano e specializzato in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva presso l'Università degli Studi di Milano, seconda specializzazione in Otorinolaringoiatria presso la stessa Università. Svolge la libera professione nel campo della Chirurgia Estetica e Plastica da oltre 30 anni.

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